Il dottor Antonio Provenzano (Lecce): “Nelle neoplasie della testa e del collo può accadere che la compromissione del nervo trigemino scateni questa rara malattia della cornea”
In certe condizioni può accadere che un tumore raro - anzi ultra-raro - e una malattia altrettanto infrequente possano svilupparsi nella stessa persona, innalzando ostacoli nuovi nel percorso di cura. Letta così una tal vicenda potrebbe sembrare intrisa di cattiva sorte, in realtà perlomeno la malattia rara in questione - la cheratite neurotrofica (NK) - ha potuto essere trattata con successo ricorrendo a un farmaco mirato, il cui sviluppo clinico è collegato alle ricerche scientifiche di Rita Levi Montalcini.
Raccontato ai microfoni di Osservatorio Malattie Rare dal dottor Antonio Provenzano, Responsabile dell’Unità Operativa di Oculistica presso il centro privato-accreditato “Città di Lecce Hospital”, il caso in questione è quello di un giovane uomo di 43 anni affetto da un carcinoma maligno della ghiandola parotidea. Nel 2022 l’uomo aveva ricevuto una diagnosi di carcinoma della parotide: per chi se lo stesse domandando, le parotidi sono le ghiandole salivari situate sotto e davanti alle orecchie. Possono gonfiarsi per diversi motivi, tra cui infezioni, calcoli salivari o tumori. “Solitamente i carcinomi parotidei vengono rimossi chirurgicamente ed è quel che è stato fatto anche al protagonista di questo caso”, afferma Provenzano. “L’intervento chirurgico si è rivelato piuttosto lungo e impegnativo; inoltre, il tumore aveva interessato anche il nervo faciale”. La sola chirurgia, quindi, non è stata sufficiente e nei mesi a seguire si sono resi necessari alcuni cicli di chemioterapia e di radioterapia.
“A distanza di qualche tempo il paziente si è presentato nel mio studio per dei generici fastidi a un occhio”, riprende Provenzano. “Quando ebbi modo di visitarlo notai immediatamente un peggioramento del lagoftalmo [una condizione che determina un’incompleta chiusura della palpebra, N.d.R.] già presente all’esordio della patologia parotidea. Questa problematica provocava all’uomo un’evidente difficoltà a chiudere l’occhio, impedendo così il fisiologico ammiccamento, cioè la rapida apertura e chiusura delle palpebre che, in media, in un individuo sano avviene dalle 15 alle 20 volte al minuto. Oltre al lagoftalmo, poi, era comparsa anche una severa perdita di sensibilità corneale, che a sua volta aveva portato alla formazione di una grave ulcera della cornea stessa”. In presenza di un lagoftalmo la cornea si trova ad essere più esposta agli agenti esterni e si secca, dando luogo alla formazione di ulcere dolorose, ma in questo caso il problema più grave era rappresentato dal fatto che il tumore aveva interessato il nervo trigemino, provocando una netta diminuzione della sensibilità corneale.
Infatti, i carcinomi delle parotidi tendono a diffondersi a livello locale, nel collo, oppure, nei casi ad alto grado di malignità, possono metastatizzare nei linfonodi, nei polmoni e nelle ossa. “Nel paziente in questione, la compromissione del nervo facciale correlata al tumore aveva provocato una marcata esposizione della cornea”, puntualizza l’oftalmologo pugliese. “Perciò, ho immediatamente sospettato che l’uomo potesse essere affetto da una cheratite neurotrofica e l’ho sottoposto a un’estesiometria corneale, esame da cui è stata confermata la mancanza di sensibilità della cornea”. Per avere una prova ulteriore dell’ipotesi diagnostica era necessario accertare se il nervo trigemino e il ganglio di Gasser fossero stati colpiti dalla progressione del tumore, per cui il paziente è stato subito sottoposto a una risonanza magnetica che ha confermato il problema: si trattava senza dubbio di una cheratite neurotrofica giunta in conseguenza di un carcinoma arrivato sino al nervo trigemino.
“Inizialmente ho cercato di gestire la patologia con l’utilizzo di sostituti lacrimali e altre terapie topiche - continua Provenzano - ma al riscontro di un’ulcera, con segni inequivocabili di infiammazione, ho ritenuto necessario passare a una soluzione più forte e ho richiesto l’autorizzazione all’utilizzo del collirio a base di fattore di crescita nervoso”. In Italia questo farmaco è stato approvato per il trattamento della cheratite neurotrofica, classificata come malattia rara, ma è attualmente in classe C, quindi a carico dei pazienti oppure delle singole strutture ospedaliere o ASL che ritengano di poterne sostenere il costo. Alcune Regioni si sono attivate con apposite linee di indirizzo per gestire le richieste di acquisto di farmaci in classe C nell’ambito di un piano terapeutico individualizzato, ma spesso l’uso di questi medicinali viene ricondotto ad un impiego temporaneamente “extra-LEA”, pertanto l’autorizzazione viene richiesta e valutata caso per caso.
Per questo motivo, la procedura avviata dal dott. Provenzano si è rivelata piuttosto lunga e complicata. “Mi sono rivolto al Centro di Coordinamento delle Malattie Rare della Regione Puglia e ho richiesto l’autorizzazione all’impiego del farmaco”, spiega. “Il responsabile del Centro, a sua volta, è entrato in contatto con il Direttore Sanitario dell’Ospedale di Lecce e, successivamente, è stato stabilito che la prescrizione del collirio fosse effettuata da parte dell’unico centro designato dalla Regione, il Policlinico di Bari. Il paziente, perciò, si è dovuto recare presso l’ospedale barese per farsi confermare nuovamente la diagnosi e ottenere il trattamento”. Un iter burocratico così complesso non ha ovviamente facilitato le cose a una persona già malata di tumore, ma alla fine, in circa un mese, l’uomo ha potuto avere accesso al collirio di cui aveva bisogno.
“Il trattamento con il farmaco è durato otto settimane, come indicato dalla scheda tecnica del prodotto”, prosegue Provenzano. “Per tutto questo periodo il paziente si è somministrato il collirio per 6 volte al giorno, ad intervalli regolari, ottenendo un deciso miglioramento della sua condizione già dopo alcune settimane”. Purtroppo, attualmente, lo stato di salute del paziente è tutt’altro che buono: il tumore ha ricominciato a progredire, con metastasi anche in altre sedi - un caso piuttosto raro - ma perlomeno, grazie al collirio a base di NGF, la cheratite neurotrofica è andata in completa remissione e sono state scongiurate le conseguenze più gravi della patologia, tra cui la perdita della vista.
“Questa malattia della cornea può insorgere in associazione a forme di neoplasia che arrivano a compromettere il nervo trigemino, come ad esempio i tumori della regione testa-collo, in cui non è infrequente il danneggiamento della zona dell’occhio. Fortunatamente – conclude Provenzano – in questo caso è stato possibile adottare una soluzione efficace e specifica”.