Da uno studio canadese emerge come l'attuale valutazione dei medicinali orfani sfavorisca l’accesso ai trattamenti per patologie rarissime
La rivista Orphanet Journal of Rare Diseases ha pubblicato un’interessante review canadese in cui vengono messi a confronto diversi farmaci orfani in base all’incidenza della malattia a cui sono rivolti. Gli esiti dello studio sembrano dimostrare, in termini statistici, come l'attuale classificazione dei farmaci orfani conduca ad uno sbilanciamento, nel numero di medicinali autorizzati e rimborsati, a sfavore dei trattamenti destinati alle patologie ultra-rare.
Le malattie ultra-rare rappresentano condizioni gravi, invalidanti e potenzialmente letali che sono contraddistinte da un tasso di incidenza bassissimo. Le soglie di prevalenza (o incidenza), che permettono la distinzione tra una patologia rara e una ultra rara, possono differire tra un Paese e un altro, in base alle leggi vigenti. Ad esempio, nell’Unione Europea, una malattia viene considerata ultra-rara quando colpisce non più di un paziente su un totale di 50.000 persone. Invece, in altri Paesi, si parla di malattia ultra-rara quando il suo rapporto di prevalenza è dell’ordine di 1:100.000 persone.
Le autorità sanitarie sono ormai indirizzate a distinguere le malattie ultra-rare dalle malattie rare. Purtroppo, per i farmaci orfani non è ancora stato adottato lo stesso approccio: sono considerati un’unica classe di medicinali. Di conseguenza, allo stato attuale, gli organi sanitari esprimono il loro parere sull’eventuale rimborso dei medicinali basandosi su criteri di valutazione identici per tutta la classe eterogenea di farmaci orfani, senza considerare che l’incidenza tra una patologia rara e l’altra può differire anche del 500%. Tassi di incidenza così diversi si ripercuotono, inevitabilmente, anche sulla consistenza delle prove a supporto della domanda di rimborso. Tutto ciò comporta una prevedibile disuguaglianza in termini di diritti alla salute, a discapito dei pazienti affetti da malattie con incidenza bassissima.
In Canada, le leggi in materia di malattie rare prevedono una classificazione simile a quella europea: i farmaci vengono riconosciuti come “orfani” quando sono indicati per malattie che colpiscono non più di 50 persone su 100.000. La situazione canadese esaminata nello studio potrebbe riflettere anche quella italiana ed europea, poiché in tutti questi Paesi un farmaco orfano viene valutato secondo medesimi parametri e senza considerare l’incidenza specifica della malattia rara a cui si rivolge il medicinale.
Gli autori dello studio hanno esaminato le domande di rimborso riferite ai farmaci orfani che sono pervenute all’agenzia sanitaria canadese CADTH (Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health) nel periodo 2004–2016. I ricercatori hanno poi suddiviso il gruppo di farmaci da analizzare in due sottoclassi:
1. farmaci per malattie ultra-rare (DURD, Drugs for Ultra-Rare Diseases), rivolti a patologie che colpiscono 1 individuo, o meno, su 100.000;
2. farmaci per le altre malattie rare (DORD, Drugs for Other Rare Diseases), destinati a patologie che colpiscono da più di 1 a 50 individui su 100.000.
L’indagine è stata condotta estrapolando dalle domande di rimborso prese in esame una serie di dati chiave, come il meccanismo d'azione del farmaco, gli studi clinici eseguiti, i costi, la prevalenza della malattia e l'esito della valutazione effettuata dalla CADTH.
I risultati dell'analisi evidenziano che gli studi clinici a supporto delle domande di rimborso di DORD e DURD non differiscono nel numero ma nella tipologia: mentre per quasi tutti i DORD è stato individuato uno studio in doppio cieco, randomizzato e controllato (91,3%), solo per il 57,1% dei DURD era presente uno studio di questo tipo. L’indagine ha mostrato come le prove di efficacia dei DURD derivino da piccoli studi clinici, e nonostante più della metà delle domande analizzate presentasse uno studio clinico in doppio cieco, randomizzato e controllato, la motivazione principale, nei pareri negativi dell’agenzia sanitaria canadese, era proprio l'inconsistenza dei dati clinici a supporto della domanda.
D'altronde, le osservazioni emerse sono facilmente prevedibili perché riflettono il carattere ultra-raro delle patologie oggetto di cura: la ricerca di pazienti da arruolare negli studi clinici è molto più difficile, e raggiungere i numeri richiesti per dati clinici consistenti quasi impossibile. Sarebbe quindi auspicabile abbassare la soglia di evidenze cliniche richieste ai farmaci ultra-rari rispetto a quella fissata per gli altri farmaci orfani. Occorrerebbe anche istituire una procedura di valutazione distinta per i DURD, in grado di cogliere i benefici complessivi e il valore aggiunto di un farmaco destinato alla cura di una malattia ultra-rara, caratteristiche che non emergono da una classica analisi basata sulla valutazione del rapporto costo-efficacia.
Altro dato emerso dallo studio è che il costo medio calcolato per i farmaci DURD e DORD è molto diverso: come prevedibile, i farmaci per malattie ultra-rare hanno un prezzo maggiore di 5 volte rispetto ad altri farmaci orfani.
I fattori alla base del prezzo più alto dei medicinali per malattie ultra-rare possono essere diversi:
- il bassissimo numero di pazienti coinvolti, che spinge l’azienda produttrice a stabilire un prezzo del medicinale più elevato, per recuperare i costi di ricerca;
- le basi molecolari dei farmaci per malattie ultra-rare. Lo studio canadese ha evidenziato una percentuale molto più alta di farmaci biologici nelle domande dei DURD rispetto ai DORD. La natura biologica del trattamento potrebbe contribuire alla determinazione di un prezzo finale più alto.
Un rapporto inversamente proporzionale tra prezzo del trattamento e incidenza della patologia, può contribuire al tasso più alto di pareri negativi registrati nella categoria DURD: il 64,3% delle domande di rimborso di questi farmaci sono state respinte, contro il 28% delle domande relative ai DORD. L’attuale processo di valutazione per i nuovi farmaci orfani si basa sostanzialmente sull’analisi del rapporto costo-efficacia, criterio che favorisce le terapie meno costose a parità di prove di efficacia consistenti.
I risultati dell’indagine dimostrano l’esistenza di validi presupposti per riconoscere i farmaci per malattie ultra-rare come categoria distinta dei farmaci orfani, utilizzando procedure di valutazione specifiche per questa classe di medicinali, in grado di andare oltre ad una semplice analisi del rapporto costo-efficacia e considerare tutte gli aspetti univoci di tali terapie. Una possibile soluzione a tutto ciò potrebbe essere l’adozione di schemi di rimborsabilità specifici, che prevedano, ad esempio, una raccolta di dati su efficacia e sicurezza del medicinale dopo l'approvazione, in modo da compensare la carenza di prove raccolte in fase di pre-commercializzazione.