Dott.ssa Sara Monti (Milano): “Come emerge dalle nuove raccomandazioni EULAR, l’obiettivo è controllare l’infiammazione riducendo il più possibile gli effetti indesiderati legati ai farmaci”
Le vasculiti ANCA-associate (AAV) sono patologie autoimmuni rare che provocano l’infiammazione dei vasi sanguigni di piccolo e medio calibro, con potenziali danni a tutto l’organismo: le raccomandazioni della European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR), recentemente aggiornate, hanno introdotto importanti innovazioni terapeutiche che promettono di migliorare la gestione di queste complesse malattie. “Tra le principali novità spiccano la riduzione della posologia dei glucocorticoidi, l’utilizzo di avacopan nel trattamento di due forme di vasculiti ANCA-associate - la granulomatosi con poliangioite e la poliangioite microscopica - e l’impiego degli inibitori di IL-5 per la granulomatosi eosinofila con poliangioite”, riassume a OMaR la dott.ssa Sara Monti, ricercatrice presso l’Istituto Auxologico Italiano di Milano, tra gli autori delle nuove raccomandazioni.
VASCULITI ANCA-ASSOCIATE
Le vasculiti ANCA-associate (AAV) rappresentano un gruppo eterogeneo di malattie multifattoriali, a patogenesi autoimmune, caratterizzate dall’infiltrazione di cellule infiammatorie nei vasi sanguigni di piccolo e medio calibro. Questo processo provoca un danno alle pareti vascolari, che si indeboliscono fino alla necrosi. Le AAV sono strettamente legate alla presenza di anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA), autoanticorpi prodotti dal sistema immunitario stesso che, erroneamente, bersaglia alcune proteine specifiche dei granulociti neutrofili (un tipo di globuli bianchi). Questa reazione autoimmune innesca un’infiammazione vascolare, con conseguenti danni a vari organi e tessuti, tra cui reni, polmoni, apparato otorinolaringoiatrico, sistema gastrointestinale, pelle, sistema nervoso, occhi e cuore. Gli ANCA più comuni sono diretti contro le proteine mieloperossidasi (MPO) e proteinasi 3 (PR3), e sono noti rispettivamente come pANCA e cANCA.
Le AAV si classificano in tre forme principali, sulla base del fenotipo clinico e del sottotipo di ANCA: la granulomatosi con poliangioite (GPA, precedentemente nota come granulomatosi di Wegener), la poliangioite microscopica (MPA) e la granulomatosi eosinofila con poliangioite (EGPA, in passato chiamata sindrome di Churg-Strauss).
Queste patologie, se non trattate, possono portare a danni irreversibili agli organi e a una significativa riduzione della qualità di vita dei pazienti. Le novità terapeutiche emerse dalle ultime raccomandazioni EULAR riguardano tutte e tre le forme di vasculiti ANCA-associate e rappresentano un ulteriore passo avanti nel percorso verso una gestione sempre più consapevole della malattia.
LE RACCOMANDAZIONI SULLA GRANULOMATOSI CON POLIANGIOITE
La granulomatosi con poliangioite (GPA) si caratterizza principalmente per il coinvolgimento renale e delle vie respiratorie. I pazienti affetti da GPA possono presentare sintomi come sinusite cronica, otite ricorrente e tosse persistente, spesso accompagnati da glomerulonefrite (infiammazione a carico delle strutture di filtro dei reni) e manifestazioni sistemiche, muscoloscheletriche e neurologiche. “Le nuove raccomandazioni EULAR sottolineano la necessità di ridurre rapidamente l’uso di glucocorticoidi quando utilizzati in concomitanza con le terapie oggi raccomandate per indurre la remissione di malattia (rituximab o ciclofosfamide)”, spiega la dott.ssa Monti. “I glucocorticoidi sono farmaci molto efficaci, tradizionalmente impiegati per il controllo dell’infiammazione, ma purtroppo associati a effetti collaterali significativi, come infezioni gravi e complicanze a lungo termine”.
“Sempre nell’ottica di una drastica riduzione dell’utilizzo dei glucocorticoidi, nel trattamento della GPA è stato introdotto il nuovo farmaco avacopan, un inibitore del recettore C5a del complemento”, chiarisce la ricercatrice. “Questo farmaco, somministrabile per via orale, consente di ridurre o eliminare completamente i glucocorticoidi - un approccio rivoluzionario in reumatologia - migliorando il profilo di sicurezza complessivo e promuovendo la remissione a lungo termine”. I trial clinici che hanno portato all’approvazione del farmaco, tra cui lo studio di Fase III ADVOCATE, hanno dimostrato che avacopan è efficace nel migliorare la funzione renale e nel ridurre il rischio di tossicità legata ai glucocorticoidi. “Questa molecola è oggi disponibile anche in Italia per il trattamento della GPA, in combinazione con rituximab o ciclofosfamide, e rappresenta una svolta significativa nella gestione delle forme severe di malattia”, afferma Sara Monti.
LE RACCOMANDAZIONI SULLA POLIANGIOITE MICROSCOPICA
La poliangioite microscopica (MPA) è una forma di vasculite ANCA-associata che coinvolge prevalentemente reni e polmoni. Caratteristica distintiva della MPA è la presenza di una glomerulonefrite rapidamente progressiva, che può portare a insufficienza renale se non trattata tempestivamente. “Le raccomandazioni EULAR evidenziano anche per la MPA l’importanza di ridurre la dose cumulativa di glucocorticoidi, poiché le infezioni gravi rappresentano una delle principali cause di mortalità entro il primo anno dalla diagnosi”, dichiara la dott.ssa Monti.
Come per la GPA, avacopan è stato incluso nel trattamento della MPA, grazie alla sua capacità di ridurre l’esposizione ai glucocorticoidi e gli effetti tossici associati. Lo studio ADVOCATE ha dimostrato che avacopan non solo è efficace nel mantenere la remissione, ma offre anche benefici nefroprotettivi, migliorando la funzione renale complessiva.
“Per il mantenimento a lungo termine della remissione, inoltre, studi recenti hanno confermato che la somministrazione di rituximab ha un’efficacia significativamente superiore rispetto al trattamento standard con azatioprina, sia per la granulomatosi con poliangioite che per la poliangioite microscopica”, sottolinea la dott.ssa Monti.
LE RACCOMANDAZIONI SULLA GRANULOMATOSI EOSINOFILA CON POLIANGIOITE
Anche per quanto riguarda la terza forma di vasculite ANCA-associata, la granulomatosi eosinofila con poliangioite (EGPA), precedentemente nota come sindrome di Churg-Strauss, le novità emerse dalle raccomandazioni EULAR sono significative. Storicamente, la EGPA è sempre stata accomunata alle altre due forme di vasculiti ANCA-associate. Tuttavia, ormai da qualche anno i ricercatori hanno compreso che, mentre la GPA e la MPA presentano numerose caratteristiche comuni, la EGPA, sia per il suo meccanismo di insorgenza che per i suoi fenotipi clinici, va considerata quasi come una patologia differente e trattata, quindi, in modo diverso. Caratterizzata da elevati livelli di eosinofili nel sangue e nei tessuti, accompagnati da asma grave, poliposi nasale e manifestazioni neurologiche o cardiache, l’EGPA ha visto rivoluzionare il suo trattamento con l’introduzione degli inibitori dell’interleuchina-5 (Il-5), una proteina che gioca un ruolo chiave nei meccanismi di sopravvivenza e proliferazione degli eosinofili.
Mepolizumab, un inibitore dell’IL-5, è stato riconosciuto dalle raccomandazioni EULAR come una terapia efficace nel mantenimento della remissione nei pazienti con EGPA recidivante o refrattaria. “Questo farmaco, utilizzato in combinazione con dosi ridotte di glucocorticoidi, ha dimostrato di migliorare significativamente il controllo delle manifestazioni otorinolaringoiatriche e respiratorie, come l’asma, e di ridurre la dipendenza dai glucocorticoidi stessi”, dichiara la dott.ssa Monti. “Inoltre, i risultati dello studio MANDARA suggeriscono che un altro inibitore del recettore di IL-5, benralizumab, risultato non inferiore a mepolizumab nel trattamento della EGPA, potrebbe rappresentare un’alternativa promettente per il trattamento di questa patologia, offrendo ulteriori opzioni terapeutiche per questa complessa condizione”.
“In generale – conclude la dott.ssa Monti – la gestione delle vasculiti ANCA-associate richiede un approccio personalizzato e multidisciplinare che bilanci il controllo dell’infiammazione con il rischio di effetti indesiderati legati ai farmaci. Le raccomandazioni EULAR rappresentano un importante passo avanti in questa direzione: l’introduzione di terapie mirate permette di affrontare queste patologie con sempre maggiore efficacia e sicurezza”.